景岳全书·卷之二十一·明集杂证谟

栏目分类：道医概论   发布日期：2017-10-02   浏览次数：次

吞酸 经义 至真要大论曰: 诸呕吐酸, 暴注下迫, 皆属于热。 少阳之胜, 呕酸善饥。 辨证共五条 1.吐酸一证, 在河间言其为热, 在东垣言其为寒, 夫理有一定, 奚容谬异若此? 岂理因二子可以易乎? 必二子于理有一悖耳, 此余之不能无言者, 乃以东垣为是, 而以河间为非也。 何以见之? 盖河间之说, 实本[内经]。 经曰: 诸呕吐酸, 暴注下迫, 皆属于热。 故河间[病机]悉训为火, 而甚以主寒者为非。 不知[内经]此论, 乃以运气所属, 概言病应, 非以呕吐注泄, 皆为内热病也。 如果言热, 则何以又曰: 寒气客于肠胃, 厥逆上出, 故痛而呕也? 又曰: 太阳之复, 心胃生寒, 胸中不和, 唾出清水, 及为哕噫。 此言呕吐之有寒也, 岂皆热耶? 又曰: 太阳之胜, 寒入下焦, 传为濡泄。 此言泄泻之有寒也, 岂亦热耶? 由此观之, 则其处言热, 而彼复言寒, 岂非自相矛盾, 能无谬乎。 不知[内经]之理, 圆通详悉, 无不周备, 故有此言其常而彼言其变者, 有此言其顺而彼言其逆者, 有此篇未尽而足之他论者, 有总言所属而详言所病者。 此[内经]之玄, 所以不易穷也。 故凡善观此者, 务宜悟其源流, 察其分合, 其博也必烛其为千为万; 其约也必贯其总归一理。 夫如是, 斯足称明眼人矣。 倘不能会其巅末, 而但知管测一班, 又乌足以尽其妙哉? 矧复有不明宗旨, 悖理妄谈, 谬借经文, 证己偏见者, 尚难枚举, 无暇辨也。 兹因二子之论, 故并及之, 而再悉于左, 观者其加政焉。

2.辨河间吐酸之论为非。 据河间曰: 酸者, 肝木之味也。 由火盛制金, 不能平木, 则肝木自甚, 故为酸也。 如饮食热则易于酸矣。 或言吐酸为寒者, 误也。 所以妄言为寒者, 但谓多伤生硬粘滑, 或伤冷物而为噫酸吞酸, 故俗医主于温和脾胃, 岂知经言: 人之伤于寒也, 则为病热。 故凡内伤冷物者, 或即阴胜阳而为病寒者, 或寒热相击而致肠胃阳气怫郁而为热者, 亦有内伤生冷而及病热, 得大汗热泄身凉而愈也。 若久喜酸而不已, 则不宜温之, 宜以寒药下之, 后以凉药调之, 结散热去则气和也。 凡此皆河间之说, 余每见之, 未尝不反复切叹。 观其所言病机, 则由火及金, 由金及木, 由木及脾, 所以为酸, 若发微谈理, 果可转折, 如此则指鹿为马, 何患无辞。 惟其执以为热, 故不得不委屈若此。 若余言其为寒, 则不然也。 夫酸本肝木之味, 何不曰火衰不能生土, 则脾气虚而肝邪侮之, 故为酸也。 岂不于理更为明切, 而何以曲折强解有若是乎。 又若[内经]所言人之伤于寒也, 则为病热, 此言伤寒证, 寒邪在表则为三阳之发热, 及其传里, 则为阳明之内热。 岂以内伤冷物而亦云病热者耶? 又岂有内伤冷物而可以汗解者耶? 即以气血强盛之人, 偶伤生冷, 久留不去, 而郁为热者, 此以郁久化热, 或亦有之, 岂果因生冷而反热耶。 矧[内经]本以外感言, 而河间引以证内伤, 谬亦甚矣。 此不惟大害轩歧之旨, 而致后人执以借口, 其害又将何如也。 3.辨东垣吐酸之论为是。 据[发明]曰: [内经]言诸呕吐酸, 皆属于热, 此上焦受外来客邪也, 胃气不受外邪故呕。 仲景以生姜, 半夏治之。 以杂病论之, 呕吐酸水者, 甚则酸水浸其心, 其次则吐出酸水, 令上下牙酸涩不能相对, 以大辛热药疗之必减也。 酸味者, 收气也。 西方肺金旺也, 寒水乃金之子, 子能令母实, 故用大咸热之剂泻其子, 以辛热为之佐而泻肺之实, [病机]作热攻之, 误矣。 盖杂病醋心, 浊气不降, 欲为中满, 寒药岂能治之乎? 此东垣之说也, 余谓其最为得理。 但其立言太讳, 如云收气及西方金旺, 水为金子等义, 人有未达, 每多忽之。 即在丹溪, 亦曰: 东垣不言外得风寒, 而作收气立说, 欲泻肺金之实, 又谓寒药不可治酸, 而用安胃汤, 加减二陈汤, 俱犯丁香, 且无治热湿郁积之法, 为未合经意也。 因考丹溪治法则用茱连丸, 二陈汤, 且曰, 宜用炒吴茱萸, 顺其性而折之, 乃反佐之法也, 必用黄连为君以治之, 此丹溪之意, 亦主于热, 正与东垣相反, 而欲以芩, 连治吐酸, 则不可不辨也。 故余以东垣之说, 请为之疏焉。 夫所谓收气者, 金气也, 即秋气也。 [内经]曰: 秋气始于上。 盖阴盛之渐, 必始于秋, 以阳气之将退也; 寒肃之渐, 必始于上, 以阳气之日降也。 其云金旺者, 非云肺气之充实, 正言寒气之有余也。 其云子令母实者, 以寒在上焦, 则收气愈甚, 故治用咸热等剂, 以泻其子, 亦无非扶阳抑阴之道最切当也。 丹溪未达其意, 而反以非之, 抑又何也。 即如丁香, 气味辛爽无毒, 凡中焦寒滞, 气有不顺者, 最其所宜, 又何至以犯字相戒, 而使后人畏之如虎耶? 盖丹溪但知丁香不可犯, 而不知黄连, 黄芩又岂吞酸证所宜轻犯者哉? 然说虽如此, 而说有未尽, 则云寒云热, 犹不无疑, 谨再竟其说如左。 4.吐酸证, 诸言为热, 岂不各有其说? 在刘河间则曰: 如饮食热则易酸矣。 在载原礼则曰: 如谷肉在器, 湿热则易为酸也。 又有相传者曰: 观之造酒者, 凉作则甘, 过热则酸, 岂非酸由热乎? 诸说如此, 宛然可信, 而欲人不从不可得也。 凡诸似是而非者, 正以此类。 譬之射者, 但能不离于前后左右, 便云高手。 不知犯此四字, 尚足以言射乎? 而诸家之说, 亦犹是耳。 何以见之? 盖察病者, 当察以理; 察理者, 当察以真。 即如饮食之酸由乎热, 似近理矣, 然食在釜中, 使能化而不能酸者, 此以火力强而速化无留也。 若起置器中, 必久而后酸, 此停积而酸, 非因热而酸也。 尝见水浆冷积既久, 未有不酸者, 此岂热耶? 因不行也。 又云造酒者, 热作则酸, 亦似近理, 然必于二, 三日之后, 郁热不开, 然后成酸, 未有热作及时而遂致酸者。 且人之胃气, 原自大热, 所以三餐入胃, 俱能顷刻消化, 此方是真阳火候之应。 若如造酒者, 必待竟日而后成, 则日不再餐, 胃气能无惫乎? 若必如冷作之不酸, 方云无火, 则饮食之化, 亦须旬日, 此其胃中阳气, 不已竭乎? 是可见胃气本宜暖, 稍凉不可也。 酒瓮本宜疏, 郁闷不可也。 故酒瓮之化, 亦安能如胃气之速? 而胃气之健, 又安可同酒瓮之迟乎? 此其性理相悬, 奚啻十倍? 有不待辨也明矣。 且人之饮食在胃, 惟速化为贵。 若胃中阳气不衰, 而健运如常, 何酸之有? 使火力不到, 则其化必迟; 食化既迟, 则停积不行而为酸为腐, 此酸即败之渐也。 故凡病吞酸者, 多见饮食不快。 自食有不快, 必渐至中满痞隔泻泄等证。 岂非脾气不强, 胃脘阳虚之病? 而犹认为火, 能无误乎? 余向在燕都, 尝治一缙绅患此而求治者, 余先以寒, 彼执为热, 坚持造酒之说, 以相问难, 莫能与辨, 竟为芩, 连之属所毙, 而终不能悟, 岂非前说之误之也耶? 亦可哀矣! 余故曰: 人之察理, 贵察其真; 若见理不真, 而疑似固执, 以致酿成大害者, 无非此类。 此似是而非之谈, 所以不可不辨也。 5.吞酸之与吐酸, 证有三种, 凡喉间嗳噫, 即有酸水如醋浸心, 嘈杂不堪者, 是名吞酸, 即俗所谓作酸也。 此病在上脘最高之处, 不时见酸而泛泛不宁者是也。 其次则非如吞酸之近, 不在上脘而在中焦胃脘之间, 时多呕恶, 所吐皆酸, 即名吐酸, 而渥渥不行者是也。 又其次者, 则本无吞酸吐酸等证, 惟或偶因呕吐所出, 或酸或苦, 及诸不堪之味, 此皆肠胃中痰饮积聚所化, 气味每有浊恶如此, 此又在中脘之下者也。 但其顺而下行, 则人所不觉, 逆而上出, 则喉口难堪耳。 凡此三者, 其在三者, 其在上中二脘者, 则无非脾胃虚寒, 不能运化之病, 治此者, 非温不可, 其在下脘偶出者, 则寒热俱有, 但当因证以治其呕吐, 呕吐止则酸苦无从见矣。 虽然, 此亦余之论证, 故不得不曲尽其说。 若以实理言之, 则凡胃强者, 何暇及于酸苦? 其有酸苦者, 必其停积不行而然。 此宜随证审察, 若无热证热脉可据, 而执言湿中生热, 无分强弱, 惟用寒凉, 则未有不误者也。 论治共七条 1.治吞酸吐酸, 当辨虚实之微甚, 年力之盛衰。 实者可治其标, 虚者必治其本。 2.凡胃气未衰, 年质壮盛, 或寒或食, 偶有所积而为酸者, 宜用行滞温平之剂, 以二陈汤, 平胃散, 和胃饮之类主之。 中气微寒者, 宜加减二陈汤, 或橘皮汤, 甚者宜温胃饮。 气微虚者, 宜藿香安胃散。 此皆治标之法也。 3.脾胃气虚, 及中年渐弱, 而饮食减少, 时见吞酸吐酸者, 惟宜温补脾胃, 以理中汤, 温胃饮, 圣朮煎之类主之, 切不可用清凉消耗等药。 若虚在阴分, 下焦不暖, 而水邪上泛为酸者, 宜用理阴煎最妙。 4.丹溪曰: 治酸必用吴茱萸, 顺其性而折之, 乃反佐之法也。 不知此实正治, 非顺性也。 盖其性热, 最能暖中下二焦; 其味辛苦, 最能胜酸涩之味, 谓之反佐, 见之过矣。 5.用黄连为君, 以治吐酸, 乃丹溪之法也。 观其治案, 有一人酸块自胸直上咽喉, 甚恶, 以黄连浓煎, 冷, 候酸块欲上, 与数点饮之即下。 盖味苦沉降, 故酸得苦而即下, 此亦扬汤止沸之法耳。 若年壮气强, 偶有所积, 及酒湿不行, 而酸楚上泛者, 或用此法, 未必即伤胃气, 而亦可坠引下行, 即权宜用之, 亦无不可, 然终非治本之道也。 若气体略有虚弱, 及内伤年衰之辈, 而患吐酸者, 必不可妄用芩连再残阳气, 虽暂得苦降之力, 而胃气愈伤, 则病必日甚而无可为矣。 6.呕吐清水, 古法以二朮二陈汤, 或六君子汤, 本皆正治之法, 然余尝治水泛为饮者, 觉自脐下上冲, 而吐水不竭, 以理阴煎治之, 其妙如神。 故此三方, 皆宜酌用。 7.凡肌表暴受风寒, 则多有为吞酸者, 此其由息而入, 则脏气通于鼻; 由经而入, 则脏俞系于背, 故凡寒气一入, 则胃中阳和之气, 被抑不舒, 所以滞浊随见, 而即刻见酸, 此明系寒邪犯胃也。 今以讹相传者, 皆云肌表得风寒, 则内热愈郁, 而酸味刺心, 何其谬也。 夫因郁成热者, 必以渐久而成, 或一日, 或二日, 然后郁而为热也。 今凡受寒吞酸者, 无不随寒而酸, 见在即刻, 岂即刻便成郁热耶? 惟其非热, 所以却之之法, 亦惟肌表宜温暖, 药剂宜香燥, 此自寒者热之之正治。 而说者必欲执言为热, 故尔强解。 所谓道在迩而求诸远。 凡属谬妄者, 何非此类? 述古 薛立斋曰: 吐酸吞酸, 大略不同, 吐酸者湿中生热, 吞酸者虚热内郁, 皆属脾胃虚寒, 中传末证。 故[内经]以为火者, 指其病形而言也, 东垣以为胃寒者, 指其病本而言也。 凡患此者, 先当辨其吞吐而治, 以固本元为主, 若服寒凉, 复伤胃气, 则实实虚虚者矣。 复审其脾气虚而饮食不能输化, 浊气不能下降者, 须用六君子汤补养脾胃为主, 少佐越鞠丸以清中。 故东垣先生云: 邪热不杀谷。 若误认为实热, 而妄用寒凉, 必变败证。 吞酸论列方 二陈汤和一。 六君子汤补五。 和胃新和五。 圣朮煎新热二五。 理阴煎新热三。 橘皮汤和十一。 藿香安胃散热七一。 平胃散和十七。 温胃饮新热五。 加减二陈汤和二。 理中汤热一。 二朮二陈汤和四。 越鞠丸和一五四。 论外备用方 朮丸和百十宿食。 半夏丁香丸和百三十寒滞。 安脾散热六七胃寒。 倍朮丸热百四饮。 沉香降气散和四十气滞。 茱连丸寒一五三湿热。 丁香茯苓汤热六三温胃行滞。 ----------------------------------------------------------------------- [page] 反胃 论证 反胃一证, 本属火虚。 盖食入于胃, 使果胃暖脾强, 则食无不化, 何至复出? 今诸家之论, 有谓其有痰者, 有谓其有热者。 不知痰饮之留, 正因胃虚; 而完谷复出, 岂犹有热? 观王太仆曰: 内格呕逆, 食不得入, 是有火也; 病呕而吐, 食入反出, 是无火也。 此一言者, 诚尽之矣。 然无火之由, 则犹有上中下三焦之辨, 又当察也, 若寒在上焦, 则多为恶心, 或泛泛欲吐者, 此胃脘之阳虚也。 若寒在中焦, 则食入不化, 每食至中脘, 或少顷或半日复出者, 此胃中之阳虚也。 若寒在下焦, 则朝食暮吐, 或暮食朝吐, 乃以食入幽门, 丙火不能传化, 故久而复出, 此命门之阳虚也。 故凡治此者, 使不知病本所在, 混行猜摸, 而妄祈奏效, 所以难也。 论治共七条 1.治反胃之法, 当辨其新久及所致之因, 或以酷饮无度, 伤于酒湿, 或以纵食生冷, 败其真阳; 或因七情忧郁, 竭其中气, 总之, 无非内伤之甚, 致损胃气而然。 故凡治此者, 必宜以扶助正气, 健脾养胃为主。 但新病者胃气犹未尽坏, 若果饮食未消, 则当兼去其滞; 若有逆气未调, 则当兼解其郁; 若病稍久, 或气体禀弱之辈, 则当专用温补, 不可标本杂进, 妄行峻利, 开导, 消食, 化痰等剂, 以致重伤胃气, 必致不起也。 2.虚在上焦, 微寒呕恶者, 惟姜汤为最佳, 或橘皮汤亦可。 若气虚为寒所侵, 而恶心呕食者, 宜黄芽丸或橘皮干姜汤之类主之。 若寒痰胜者, 宜小半夏汤, 或大半夏汤之类主之。 3.虚在中焦, 而食入反出者, 宜五君子煎, 理中汤, 温胃饮, 圣朮煎之类主之。 若胃虚甚者, 宜四味回阳饮, 或黄芽丸主之。 若兼寒痰者, 宜六君子汤, 或理中化痰丸之类主之。 或水泛为痰者, 宜金水六君煎主之。 若胃不甚寒, 而微虚兼滞者, 宜五味异功散主之。 4.虚在下焦, 而朝食暮吐, 或食入久而反出者, 其责在阴, 非补命门以扶脾土之母, 则火无以化, 土无以生, 亦犹釜底无薪, 不能腐熟水谷, 终无济也。 宜六味回阳饮, 或人参附子理阴煎, 或右归饮之类主之。 此屡用之妙法, 不可忽也。 5.反胃初起, 而气体强壮者, 乃可先从清理, 如二陈汤, 橘皮半夏汤之类, 皆可清痰顺气。 平胃散, 不换金正气散, 五苓散之类, 皆可去湿去滞。 半夏干姜散, 仲景吴茱萸汤, 橘皮汤之类, 皆可去寒。 然此惟真有邪滞, 乃可用之。 若病稍久而胃气涉虚者, 则非所宜。 6.反胃证, 多有大便闭结者, 此其上出固因下之不通也。 然下之不通, 又何非上气之不化乎? 盖脾胃气虚, 然后治节不行, 而无以生血, 血涸于下, 所以结闭不行, 此真阴枯槁证也。 必使血气渐充, 脏腑渐润, 方是救本之治, 若徒为目前计, 而推之逐之, 则虽见暂通而真阴愈竭矣。 故治此之法, 但见其阴虚兼寒者, 宜以补阳为主, 而大加当归, 肉苁蓉, 韭汁, 姜汁之属, 阴虚兼热者, 宜以补阴为主, 而加乳汁, 童便, 酥油, 蜂蜜, 豕膏诸血之属。 然此等证治, 取效最难, 万毋欲速, 非加以旬月功夫, 安心调理, 不能愈也! 其有粪如羊矢, 或年高病此者,尤为难治。 7.反胃由于酒湿伤脾者, 宜葛花解醒汤主之。 若湿多成热, 而见胃火上冲者, 宜黄芩汤, 或半夏泻心汤之类主之。 述古共三条 1.仲景曰: 病人脉数, 数为热, 当消谷引食, 而反吐者, 何也? 师曰: 以发其汗, 令阳微, 膈气虚, 脉乃数, 数为客热, 不能消谷, 胃中虚冷故也。 脉弦者, 虚也, 胃气无余, 朝食暮吐, 变为胃反。 寒在于上, 医反下之, 今脉反弦, 故名曰虚。 趺阳脉浮而涩, 浮则为虚, 涩则伤脾, 脾伤则不磨, 朝食暮吐, 暮食朝吐, 宿食不化, 名曰胃反。 脉紧而涩, 其病难治。 2.[巢氏病源]曰: 营卫俱虚, 气血不足, 停水积饮在胃脘则脏冷, 脏冷则脾不磨, 脾不磨则宿食不化, 其气逆而成反胃也。 则朝食暮吐, 暮食朝吐, 心下牢大如杯, 往来寒热。 甚者食已即吐, 其脉紧而弦, 紧则为寒, 弦则为虚, 虚寒相搏, 故食已则吐, 名为反胃。 3.戴原礼曰: 翻胃证, 血虚者, 脉必数而无力。 气虚者, 脉必缓而无力。 气血俱虚者, 则口中多出沫, 但见沫大出者, 必死。 有热者脉数而有力, 有痰者脉滑数, 二者可治。 血虚者, 四物为主。 气虚者, 四君子为主。 热以解毒为主, 痰以二陈为主。 简易方 一方: 用甘蔗汁二分, 姜汁一分, 和匀, 每服半碗或一碗, 日三服, 则止。 一方: 用人参。 见呕吐门。 灸法 上脘, 中脘, 下脘各二七壮, 天枢三七壮。 反胃论列方 理中汤热一。 橘皮干姜汤热五五。 黄芽丸新热二一。 四味回阳饮新热一。 四君子汤补一。 右归饮新补三。 人参附子理阴煎新热三。 小半夏汤和八。 温胃饮新热五。 圣朮煎新热二五。 五君子煎新热六。 六君子汤补五。 六味回阳饮新热二。 五味异功散补四。 橘皮汤热五六。 金水六君煎新和一。 二陈汤和一。 理中化痰丸热八。 平胃散和十七。 豕膏新因二九。 半夏泻心汤寒二八。 半夏干姜散热五三。 不换金正气散和二一。 大半夏汤和十。 五苓散和一八二。 橘皮半夏汤和十三。 黄芩汤和一九八。 葛花解酲汤和一二四。 吴茱萸汤热一三七。 论外备用方 独参汤补三五。 丁香半夏丸和一九二胃寒。 丁附散热六二胃寒。 甘露汤热七三安胃。 丁香煮散热六一胃寒。 二汁饮和一二三。 大七香丸和一三一寒气。 茯苓泽泻汤热七四反胃渴。 胃爱散热七十虚寒。 ------------------------------------------------------------------------- [page] 噎膈 经义 阴阳别论曰: 一阳发病, 其传为隔。 三阳结, 谓之隔。 邪气藏府病形篇曰: 脾脉微急为膈中, 食饮入而还出, 后沃沫。 大奇论曰: 胃脉沉鼓涩, 胃外鼓大, 心脉小坚急, 皆隔, 偏枯。 通评虚实论曰: 隔塞闭绝, 上下不通, 则暴忧之病也。 风论曰: 胃风之状, 颈多汗恶风, 食饮不下, 隔塞不通, 腹善满, 失衣则?胀, 食寒则泄, 诊形瘦而腹大。 血气形志篇曰: 形苦志苦, 病生于咽嗌, 治之以苦药。 本神篇曰: 忧愁者, 气闭塞而不行。 举痛论曰: 恐则精却, 却则上焦闭, 闭则气还, 还则下焦胀, 故气不行矣。 思则心有所存, 神有所归, 正气留而不行, 故气结矣。 上膈篇帝曰: 气为上膈者, 食饮入而还出, 余已知之矣。 虫为下膈, 下膈者, 食晬时乃出, 余未得其意, 愿卒闻之。 岐伯曰: 喜怒不适, 食饮不节, 寒温不时, 则寒水流于肠中, 流于肠中则虫寒, 虫寒则积聚, 守于下管, 则肠胃充郭, 卫气不营, 邪气居之。 人食则虫上食, 虫上食则下管虚, 下管虚则邪气胜之, 积聚以留, 留则痈成, 痈成则下管约。 其痈在管内者, 即而痛深, 其痈在外者, 则痈外而痛浮, 痈上皮热。 帝曰: 刺之奈何? 曰: 微按其痈, 视气所行, 先浅刺其傍, 稍内益深, 还而刺之, 毋过三行, 察其浮沉, 以为浅深。 已刺必熨, 令热入中, 日使热内, 邪气益衰, 大痈乃溃, 伍以参禁, 以除其内, 恬憺无为, 乃能行气, 后以咸苦, 化谷乃下矣。 论证共四条 1.噎膈一证, 必以忧愁思虑, 积劳积郁, 或酒色过度, 损伤而成。 盖忧思过度则气结, 气结则施化不行; 酒色过度则伤阴, 阴伤则精血枯涸。 气不行则噎膈病于上, 精血枯涸则燥结病于下。 且凡人之脏气, 胃司受纳, 脾主运化, 而肾为水火之宅, 化生之本, 今既饮食停膈不行, 或大便燥结不通, 岂非运化失职, 血脉不通之为病乎? 而运行血脉之权, 其在上者, 非脾而何? 其在下者, 非肾而何? 矧少年少见此证, 而惟中衰耗伤者多有之, 此其为虚为实, 概可知矣。 故凡治此者, 欲舍根本而言快捷方式, 又安望其有成功也。 2.噎膈, 反胃二证, 丹溪谓其名虽不同, 病出一体, 若乎似矣, 然而实有不同也。 盖反胃者, 食犹能入, 入而反出, 故曰反胃; 噎膈者, 隔塞不通, 食不能下, 故曰噎膈。 食入反出者, 以阳虚不能化也, 可补可温, 其治犹易; 食不得下者, 以气结不能行也, 或开或助, 治有两难, 此其轻重之有不同也。 且凡病反胃者, 多能食; 病噎膈者, 不能食。 故噎隔之病, 病于胸臆上焦; 而反胃之病, 则病于中下二焦, 此其见证之有不同也。 所以反胃之治, 多宜益火之源, 以助化功; 噎膈之治, 多宜调养心脾, 以舒结气, 此其证候既有不同, 故诊治亦当分类也。 3.噎膈证, 多有便结不通者, [内经]曰: 三阳结, 谓之隔。 张子和曰: 三阳者, 大肠, 小肠, 膀胱也。 结, 谓热结也。 小肠热结则血脉燥, 大肠热结则不圊, 膀胱热结则津液涸。 三阳既结, 则前后闭涩, 下既不通, 必反上行, 所以噎食不下, 纵下而复出, 此阳火不下推而上行也。 愚按此说, 则大不为然, 夫结之为义, [内经]原非言热, 如本篇曰: 阴阳结邪, 多阴少阳, 曰石水。 又[举痛论]曰: 思则气结, 是岂以结为热耶? 且热则流通, 寒则凝结, 此自阴阳之至理, 故凡霜凝冰结, 惟寒冽有之, 而热则无也, 此天道之显然可见者。 人身阴阳之理, 无非是耳, 惟人不能知, 所以多误也。 矧[内经]之言三阳结者, 乃止言小肠, 膀胱, 全与大肠无涉。 盖三阳者, 太阳也, 手太阳小肠也, 足太阳膀胱也。 小肠属火, 膀胱属水, 火不化则阳气不行, 而传导失职; 水不化则阴气不行, 而清浊不分, 此皆致结之由也。 子和不察, 而遂以三阳之结, 尽言为热, 以至后世悉传为火, 岂理也哉! 然人之病结者, 本非一端: 盖气能结, 血亦能结; 阳能结, 阴亦能结。 余非曰结必皆寒而全无热也, 但阴结阳结, 证自不同, 有不可不辨耳。 夫阳结者, 热结也, 因火盛烁阴, 所以干结, 此惟表邪传里, 及阳明实热者乃有之。 然热结者, 必有烦渴发热等证, 洪大滑实等脉, 最易辨也。 若下有结闭而上无热证, 此阴结耳。 安得谓之热耶? 盖阴结者, 正以命门无火, 气不化精, 所以凝结于下, 而治节不行, 此惟内伤血气, 败及真阴者乃有之, 即噎膈之属是也。 夫噎膈之证, 人皆知为内伤也, 内伤至此, 其脏气之健否为何如? 而犹云为热, 岂必使元阳尽去, 而别有生生之道乎? 噫! 此余之所不解也, 不得不辨。 4.噎膈证, 古人多认为寒, 自刘河间治膈气噎食, 用承气三汤, 张子和以三阳之结尽论为热, 且云人之溢食, 初未遽然也, 或伤酒食, 或胃热欲吐, 或冒风欲吐, 医者不察本原, 投下香桂, 胡椒, 丁香之属, 设如伤酒伤食, 正可攻逐, 岂可言虚, 便将热补? 素热之人, 三阳必结, 食必上潮, 医氏犹云胃寒不纳, 燔针灼艾, 三阳转结, 岁月弥深, 遂成噎膈。 余味此言, 不能无惑。 盖噎膈由于枯槁, 本非实热之证, 承气三汤尚可用乎? 此河间之见有弗确也。 矧酒肉过多者, 未必遂成噎膈, 而噎膈之病, 又岂皆素热之人乎? 此子和之见, 有未然也。 自后丹溪遂承二子之说, 而大辟局方之非, 谓气之初病, 或饮食不谨, 或外冒风雨, 或内感七情, 或食味过厚, 偏助阳气, 积成膈热, 或资禀充实, 表密无汗, 或性急易怒, 肝火上炎, 以致津液不行, 气为之病。 或痞, 或痛, 或噫腐气, 或吞酸, 或嘈杂, 或膨满, 不求原本, 便认为寒, 遽以辛香燥热之剂投之, 数贴时暂得快, 以为神方, 厚味仍前, 不节七情, 反复相仍, 旧病被劫, 暂开浊液, 易于攒聚, 或半月或一月, 前病复作。 医者不察, 犹执为冷, 翻思前药, 随手得快, 颙俟久服, 可以温脾壮胃, 消积行气, 以冀一旦豁然。 不思胃为水谷之海, 清和则能受; 脾为消化之器, 清和则能运, 今反得香热之偏助, 劫之而愈, 复作复劫, 延绵至久, 而成噎膈, 展转深痼, 良可哀悯。 此丹溪之说也, 使后人见之, 无不以为至论。 即余初年, 亦未尝不加钦服, 而今则日见其非矣。 何也? 试观所叙病原, 其有然者, 有不然者, 顾难缕指而辨也, 第以此证而力指为热, 能无谬乎? 且既云燥热之剂, 随手得快, 则固非无效也。 夫燥热已能奏效, 岂真火证而燥热能效乎? 盖脾土恶湿, 故燥之可也; 火能生土, 故热之亦可也。 温燥扶阳, 此自脾家正治, 而必欲非之, 以致后人之疑似属矫矣。 若谓厚味七情, 仍前不节, 以致愈而复作, 此谁之咎也? 而亦可归之药误乎? 又如脾胃清和, 能受能运之说, 此实至理, 谁不云然? 第余之所谓清和者, 则与丹溪不同, 抑又何也? 盖丹溪所言者, 惟恐火之盛; 余之所言者, 惟恐阳之衰, 异同若此, 人将焉信? 请以天人之理证之何如。 夫天人之所同赖者, 惟此阳气而已, 故经曰: 天气清静光明者也。 又曰: 阳气者, 若天与日, 失其所, 则折寿而不彰, 故天运当以日光明。 由此言之, 则六合清和, 止此太阳为之用。 故阳气胜, 则温暖光明, 而万类咸享, 非清和乎? 阴气胜则风霾晦暝, 而升沉闭塞, 非不清和乎? 且春夏万物之盛, 非阳盛之化乎? 秋冬万物之衰, 非阳衰之兆乎? 人之所赖以生者, 亦惟此耳。 故人于饮食, 朝入口而午化尽, 午入胃而暮化尽, 此其中焦之热, 亦何异大烹之鼎, 必如是者, 才是清和。 是即平人之常, 乃正所为胃气也。 使朝食而午不饥, 午食而晚不饥, 饮食化迟, 便是阳亏之候, 而矧乎全不能行, 全不能化者, 医且犹云有火, 岂必并此化源尽行扑灭而后可, 亦堪嗟矣! 夫天下之理, 本无二三, 而或是或非, 何多朱紫? 余每欲言, 未尝不知自反, 第于最疑处, 则不得不呈其丑, 又安得轩歧再起, 以为我一正哉? 尝闻之康节先生曰: 欲为天下屠龙手, 肯读人间非圣书? 其感慨深矣。 岂不信然! 岂不信然! 论治共七条 1.凡治噎膈大法, 当以脾肾为主。 盖脾主运化, 而脾之大络布于胸膈; 肾主津液, 而肾之气化主乎二阴, 故上焦之噎膈, 其责在脾; 下焦之闭结, 其责在肾。 治脾者宜从温养, 治肾者宜从滋润, 舍此二法, 他无快捷方式矣。 然泰交之道, 天居地下, 故必三阳出土, 而后万物由之, 可见脾土之母, 由下而升, 褚侍中曰: 外病疗内, 上病救下, 辨病脏之虚实, 通病脏之子母。 斯言得矣? 不可忽也。 2.治噎膈之法, 凡气血俱虚者, 宜五福饮及十全大补汤。 脾虚于上者, 宜四君子汤。 脾虚兼寒者, 宜五君子煎。 脾肺营虚血燥者, 宜生姜汁煎。 阴虚于下者, 宜左归饮, 大营煎。 阴中之阳虚者, 宜右归饮加当归, 或右归丸, 八味地黄丸之类, 皆治本之法也。 3.噎膈初起, 微虚者, 宜温胃饮加当归, 厚朴。 如果痰气不清, 上焦多滞者, 宜二陈汤加厚朴, 或六安煎亦可。 如气有不顺, 或兼胸腹微痛者, 宜加减二陈汤暂解之。 凡初觉饮食微有不行, 而年不甚衰者, 宜速用大健脾丸, 或木香人参生姜枳朮丸, 以调脾气为上策, 或芍药枳朮丸亦可。 4.噎膈便结者, 但察其无火无滞, 而止因血燥阴虚者, 宜五福饮或大营煎, 加酒洗肉苁蓉二三钱, 同煎服。 或以豕膏渐润其下, 而以调脾等剂治其上, 最为良法。 或多服牛羊乳酥之类, 以滋其精液, 使之渐润, 毋欲速也! 如果气血未至甚损, 而下焦胀闭之甚者, 则不得不为暂通, 轻则玉烛散, 人参利膈丸, 或搜风顺气丸, 甚则大黄甘草汤, 酌宜用之。 5.用温补以治噎膈, 人必疑其壅滞, 而且嫌迂缓, 不知中气败证, 此其为甚, 使非速救根本, 则脾气何由再健? 设用温补而噎塞愈甚, 则不得不曲为加减, 然必须千方百计, 务从元气中酌其所宜, 庶可保全也。 若用补之后, 虽或未见功效, 但得全无窒碍, 便是药病相投。 且此病最不易治, 既能受补, 必须多服, 方得渐效, 以收全功, 不可性急致疑, 一暴十寒, 以自误也。 若急图目前之快, 但使行滞开胃, 而妄用大黄, 芒硝, 三棱, 莪朮, 瓜蒌, 桃仁, 滚痰丸之属, 非惟不能见效, 必致胃气日败, 万无生理矣。 此徒速其亡, 不可不省也。 6.诸家治噎, 古法用人参, 黄耆以补元气, 御米, 粟米以解毒实胃, 竹沥以清痰散结, 干姜以温中, 生姜以去秽, 牛羊乳以养血润液, 蜜汁, 当归以润燥, 用此数者为主治, 其余因证而增减之, 俱是良法。 凡肥胖之人, 鲜有噎证, 间或有之, 宜用二陈加人参, 白朮之类。 血虚瘦弱之人, 用四物合二陈加桃仁, 红花, 韭汁, 童便, 牛羊乳之类。 七情郁结而成噎膈者, 二陈合香附, 抚芎, 木香, 槟榔, 瓜蒌, 砂仁之类。 饮酒人患噎膈, 以二陈加黄连, 砂仁, 砂糖之类。 胸膈有热者, 加黄连, 黄芩, 桔梗, 瓜蒌之类。 脾不磨者, 加神?, 砂仁, 麦芽之类, 以助消导。 噎膈大便燥结之甚者, 必用大黄, 或用二陈汤加酒蒸大黄, 桃仁以润之, 乃急则治标之法也。 或用四物汤加桃仁, 童便, 韭汁, 多饮牛羊乳为上策。 按古人治噎之法, 大略己尽于此, 虽其中有宜, 有不宜者, 亦并录之, 以备采择。 7.丹溪治法云: 用童便, 韭汁, 竹沥, 姜汁, 牛羊乳, 气虚入四君子, 血虚入四物, 有痰用二陈入气血等药中用之, 切不可用香燥药, 宜薄滋味。 噎膈不治证 凡年高患此者, 多不可治, 以血气虚败故也。 粪如羊矢者, 不可治, 大肠无血也。 吐痰如蟹沫者, 不可治, 脾气败也。 腹中疼痛, 嘈杂如刀割者, 不可治, 营虚之极, 血竭于中也。 述古共五条 1.[巢氏病源]曰: 阴阳不和则三焦隔绝。 三焦隔绝则津液不利, 故令气塞不调, 是以成噎。 此由忧患所致。 忧患则气结, 气结则不宣流, 而使噎塞不通也。 2.张鸡峰云: 噎膈是神思间病, 惟内观自养者可治。 此言深中病情。 3.严氏云: 五膈五噎, 由喜怒太过, 七情伤于脾胃, 郁而生痰, 痰与气搏, 升而不降, 饮食不下。 盖留于咽嗌者, 则成五噎, 结于胃膈者, 则为五膈。 其病令人胸膈痞闷, 呕逆噎塞, 妨碍饮食。 治法宜调阴阳, 化痰下气, 阴阳平匀, 气顺痰下, 则病无由作矣。 4.刘宗厚曰: 夫治此疾也, 咽嗌闭塞, 胸膈痞闷, 似属气滞, 然有服耗气药过多, 中气不运而致者, 当补气而自运。 大便燥结如羊屎, 似属血热, 然服通利药过多, 致血液耗竭而愈结者, 当补血润血而自行。 有因火逆冲上, 食不得入, 其脉洪大有力而数者, 或痰饮阻滞, 而脉结涩者, 当清痰泄热, 其火自降。 有因脾胃阳火亦衰, 其脉沉细而微者, 当以辛香之药温其气, 仍以益阴养胃为之主, 非如[局方]之惟务燥烈也。 若夫不守戒忌厚味, 房劳之人, 及年高无血者, 皆不能疗也。 5.陈无择[三因方]曰: 五膈者, 思忧喜怒悲也。 五噎者, 忧思气劳食也。 思膈则中脘多满, 噫则醋心, 饮食不消, 大便不利。 忧膈则胸中气结, 津液不通, 饮食不上, 羸瘦短气。 喜膈则五心烦热, 口苦生疮, 倦甚体痹, 胸痛引背, 食少入。 怒膈则胸膈逆满, 噎塞不通, 呕则筋急, 恶闻食气。 悲膈则心腹胀满, 欬嗽, 气逆, 腹中雷鸣, 绕脐痛, 不能食。 忧噎, 胸中痞满, 气逆时呕, 食不下。 思噎, 心悸喜忘, 目视??。 气噎, 心下痞, 噫哕不食, 胸背痛, 天阴手足冷, 不能自温。 劳噎, 气上膈, 胸中塞噎, 肢满背痛。 食噎, 食急多胸中苦痛, 不得喘息。 灸法 膏肓百壮, 以多为佳, 膻中七壮。 中脘七壮。 膈俞七壮。 心俞七壮。 天府七壮。 乳根七壮。 三里三七壮。 噎膈论列方 四君子汤补一。 五君子煎新热六。 十全大补汤补二十。 五福饮新补六。 左归饮新补二。 加减二陈汤和二。 大营煎新补十四。 温胃饮新热五。 芍药枳朮丸新和十六。 六安煎新和二。 二陈汤和一。 人参生姜枳朮丸和八二。 滚痰丸攻七七。 生姜汁煎补九四。 八味地黄丸补一二一。 右归饮新补三。 右归丸新补四。 人参利膈丸和一六六。 大健脾丸和八五。 四物汤补八。 搜风顺气丸和三四三。 豕膏新因二九。 玉烛散攻二四。 大黄甘草汤攻十三。 论外备用方 神香散新和二十气膈。 五噎散和一五九。 十膈散和一五八。 人参利膈丸和一六六。 草豆蔻丸和一六七酒膈。 嘉禾散和百六十痰气。 补气运脾汤和一六四中虚气逆。 五膈散和一五六。 五膈宽中散和一五七。 利膈丸和一六五胸痹。 大七香丸和一三一寒逆。 人参豆蔻汤和一六一。 紫苏子饮和一六二。 枇杷叶散和一六三五噎。 木香宽中饮和五五行气。 理中汤热一中寒。 青木香丸攻八六气滞痰逆。 胡椒理中汤热六胃虚寒。 透膈汤攻三十逐痰滞。 ? -------------------------------------------------------------------------------- 杂 . 论证 杂一证, 或作或止。 其为病也, 则腹中空空, 若无一物, 似饥非饥, 似辣非辣, 似痛非痛, 而胸膈懊?, 莫可名状。 或得食而暂止, 或食已而复?, 或兼恶心而渐见胃脘作痛。 此证有火?, 有痰?, 有酸水浸心而?。 大抵食已即饥, 或虽食不饱者, 火?也, 宜兼清火; 痰多气滞者, 似饥非饥, 不喜食者, 痰?也, 宜兼化痰; 酸水浸心而?者, 戚戚膨膨, 食少无味, 此以脾气虚寒, 水谷不化也, 宜温胃健脾; 又有误用消伐等药, 以致脾胃亏损, 血少?杂, 中虚则烦杂不饥, 脾弱则食不运化, 此宜专养脾胃。 总之, ?杂一证, 多由脾气不和, 或受伤脾虚而然。 所以治此者, 不可不先顾脾气。 然古人于此, 悉以痰火论治, 予恐专用寒凉, 则胃气虚寒不健者, 反以日甚, 而渐至恶心嗳气, 反胃噎膈之类, 将由此而起矣。 论治共二条 1.痰火?杂等证, 如脾虚微火多痰而?杂者, 宜和中汤, 或三圣丸, 或朮连丸。 若中焦火盛, 兼痰而?杂者, 宜软石膏丸。 若宿食留饮, 痰滞不清而?杂者, 宜曲朮丸。 若三焦火盛, 湿痰气滞而?杂者, 宜三补丸加半夏, 苍朮, 香附之类。 2.脾胃虚寒?杂者, 必多吞酸, 或兼恶心, 此皆脾虚不能运化滞浊而然, 勿得认为火证, 妄用寒凉等物。 若多痰饮, 或兼呕恶而?杂者, 宜二陈汤, 或二朮二陈汤。 若寒痰停蓄胸膈, 或为胀满少食而为?杂者, 宜和胃二陈煎, 或和胃饮。 若脾胃虚寒, 停饮作酸?杂者, 宜温胃饮, 或六君子汤。 若脾肾阴分虚寒, 水泛为饮作酸?杂者, 宜理阴煎, 或金水六君煎。 ? 杂论列方 二陈汤和一。 六君子汤补五。 和中汤寒五八。 温胃饮新热五。 和胃二陈煎新和三。 朮连丸寒一七二。 三补丸寒一六二。 和胃饮新和五。 理阴煎新热三。 金水六君煎新和一。 三圣丸寒一七一。 ?朮丸和百十。 二朮二陈汤和四。 软石膏丸寒一七三。 景岳全书卷之二十一终

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